结核病人因病返贫严重，中国应警惕结核病卷土重来

最近，有媒体把目光投向了一个被长期忽视的群体——结核病人，他们的人数不断增加，很多家庭因病返贫。结核病，国人并不陌生，不过在很多人心中，这种凶险的传染病只存留在记忆中，是一种被“载入史册”的疾病。实际上，结核病从未被消灭，近年来，甚至有卷土重来的趋势。

结核病没有被消灭，还出现了耐药结核病，中国仍是结核病大国

结核病曾被称为“白色瘟疫”（患者面色苍白、身体消瘦、不停的咳嗽），过去200年，曾夺走10亿人的生命。不过，随着诊疗技术的进步，20世纪50年代大量抗结核药物的发现，结核病的发病率和死亡率大大降低。

以中国为例，1949年时，中国结核病患病率高达1750人/10万人，死亡率为200人/10万人，到2010年中国进行第五次结核病流行病学抽样调查时，中国最具传染性的肺结核患病率已下降至66人/10万人，死亡率下降至3.5人/10万人。

不过，这个数据也说明结核病并未被消灭。实际上，2014年全世界结核病死亡人数为150万人，比艾滋病致死人数还高30万。人口基数大的中国，也是全球结核病高负担国家之一（全球有30个），高负担表现两个方面：1、我国结核病年发病例数约为100万，仅次于印度，和印度尼西亚相近；2、我国是耐药结核病疫情最严重的国家之一（其余两国是印度和俄罗斯），5万新增患者是耐多药结核病病人。

按照世卫组织的定义，耐多药结核病是至少对异烟肼和利福平这两种最为有效的抗结核药物没有反应的结核病。与普通结核病人相比，耐多药病人带菌时间和治疗时间更长，潜在传播人数更多，且难以治愈（治愈率50%多一点）。

过去，因为抗结核药物的发现，在20世纪80年代，有科学家乐观地预言，2000年人类会消灭肺结核。然而耐多药结核病的出现，让部分结核病重新成为“不治之症”。而这类病例比例不断上升的趋势，让人们对防治结核病的未来越来越担忧，世卫组织总干事陈冯富珍博士在第六十一届世界卫生大会上表示：“如果耐药结核病广泛传播，将是防治结核病的重大挫折。”

此外，我国每年新增的结核病人很难被全部发现。2015年，世卫组织估计全球有40%的新病例未得到诊断或者没有进行报告。即使被发现，也有很多人无法追踪——2015年，卫计委官员坦承，尽管结核病患者被要求严格登记上报，但仍有5%~10%的病人在上报之后，无处可寻，“一年有12万的新病人在确诊后跟‘丢’了”。

以上种种，都增加了中国结核病传播的风险和防控的难度。

过去是“穷人病”，现在“富人”也易得，治疗情况却不容乐观

更令人担心的是，未来中国的新增病例数可能继续增加。先讲个常识，结核病菌在人群中普遍存在，世界上有1/3的人携带结核病菌，中国携带结核病菌的人口比例更高，为45%。但携带结核病菌，不意味着一定会发病。说结核病是“穷人病”，原因有二：1、“穷人”的生活居所和工作场所的卫生条件较差；2、“穷人”营养不良、劳累过度进而造成免疫力低下，这都导致“穷人”容易发病，容易被传染。

过去几十年，国人生活水平和工作条件的提升，也是中国结核病发病率下降的原因之一。不过，福兮祸伏，生活水平的提升也带来了肥胖，肥胖是糖尿病的罪魁祸首（中国目前有糖尿病患者1亿多人），而糖尿病又能大大提高结核病的发病率——近年的研究显示，结核病菌携带者的发病率是5%-10%，但是如果患有糖尿病，发病率将达30%。

国际对抗肺结核与肺癌联合会主席简·卡特认为，中国、印度这样结核病菌携带者基数巨大的国家，随着肥胖、糖尿病的增加，结核病病人的人数也会大幅增加。

结核病疫情严峻，但结核病防治的手段和新药研发却没有大的进步，卡介疫苗只能保护儿童免受重症结核病侵害，对成人预防作用并不明显，而结核病菌却在与人类的对抗中，越来越“聪明”。在2010年的结核病流行病学现场调查中，研究人员发现，肺结核的症状越来越隐蔽：在2000年的调查中，80%的活动肺结核患者都会表现出明显的症状，比如低烧、盗汗、咳嗽，但这一次，已有40%的患者没有明显症状了。

2011年，盖茨基金会全球结核病项目副主任钱秉中曾这样总结结核病预防的状况：我们正在使用130年前的诊断方法、90年前的疫苗和45年前研发的药品，来面对不断变化的结核病疫情。”

雪上加霜的是，中国抗结核治疗不规范，让耐药、耐多药结核病高发。不规范，一方面有患者不按时服药，不完成疗程的原因（普通结核的治疗需要6个月），但一些医院和医生也难辞其咎。

中国疾病预防控制中心网站曾刊文指出，耐药性结核病和医生治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和治疗理念有关。最突出的问题是治疗方案不合理，其中药物联合不合理的情况最多，如在不了解患者的药物敏感状况、也不问其既往用药历史的情况下、盲目制定化疗方案、特别是反复采用了已耐药的药物联合，这些都会导致治疗失败，患者产生耐药性。

结果，中国每10位病人中仅有3位得到正确的实验室诊断，每100位耐多药结核病人中只有5位获得正确的治疗。

治病因病返贫严重，再加上无处不在的歧视，结核病人生存艰难

一般来说，学术界界定“灾难性卫生支出”(catastrophic health expenditure)有两种方法：1、卫生支出超过家庭年收入的一定比例（通常为5%－20%）；2、卫生支出超过家庭实际收入(即总收入扣除日常生活必须支出后)的40%。

以第二个方法为准，2013年国家疾控中心在局部地区的调查显示，中国有50%以上的普通结核病患者家庭发生了灾难性医疗支出，而承受灾难性医疗支出的耐药结核病患者比例则高达80%（耐药结核病的治疗费用比一般结核病要高100倍）。

因病返贫，不是结核病人面临的唯一难题。肺结核并不都具有传染性，也不是在任何时间段都传染，传染性结核病经过合理治疗后，传染性很快就会减弱或消失。然而，结核病人在求学、就业中时常遭遇歧视，2011年，曾有学生考研因体检“疑似肺结核”（实际上是早期肺结核，不具有传染性）被拒绝录取，同年富士康拒用痊愈肺结核求职者，被求职者以涉嫌就业歧视告上法庭……这样的例子不胜枚举。

结核病的折磨和无处不在的歧视，会让患者对生活失去希望。2012年沈阳杀医案和2014年的杭州公交纵火案的罪犯，前者患有强直性脊柱炎和肺结核，后者患有耐药肺结核多年，案发前消极厌世。结核病当然不是他们犯罪的理由，但也表明“结核病对穷人造成的伤害以及对社会稳定潜在的威胁都是不容忽视的”。

防疫情反弹，需要公众提高认识，更需要政府舍得花钱，会花钱

有专家认为，防止结核病疫情反弹，需要公众放下歧视，“疾病和歧视一样致命”；需要公众提高健康意识，出现疑似症状，早检查早诊断；需要医生提高医术，对肺结核患者以不住院化学治疗为主，采用国家制定的统一标准化治疗方案等等……

这些建议很对，但政府不舍得花钱，这些都容易沦为空谈。结核病人家庭常常因病返贫，家庭条件差的病人自然能拖就拖；公众对他们的歧视和警惕也很难消除；很多地方只报销住院费用，不报销结核病患者的门诊费用。为了盈利，医院自然鼓励病人住院。

不可否认，政府投入不足，是很多低收入国家和中等收入国家的通病，但中国尤甚。世卫组织表示，中国、俄罗斯、印度等国家患者自付比例比较高，其中俄罗斯的患者自付比例超过45%，中国的患者自付比例在30%－44%之间。作为世界第二大经济体，政府有责任在防止传染病上承担更多。

提高报销比例，也不是减轻患者负担的唯一方法。2009年，原卫生部与盖茨基金会合作，启动了中国卫生计生委-盖茨基金会结核病防治项目（简称中盖项目），该项目采用新技术和新医疗服务方式，探索中国结核病防治新模式。

中盖项目的一个特点是，采取单病种定额付费的方式，固定患者诊疗费用上限，如果医疗机构提供了过度检查和服务，超过上限所产生的费用将由定点医疗机构承担，同时设立“入院指征”，以遏制患者住院率高，多次住院。

镇江是中盖项目的试点城市，镇江市卫生局副局长鲍务新曾表示，“项目执行前，住院病人一般需要花费的总金额约为15000元/人，平均住院率全市为90%；项目执行后，目前病人住院的总费用为定额8000元/例，住院率下降至40%。定点医疗机构在患者诊疗费用上，少收入1750万元。”

当然，收入少了，医院的利润也会减少。在政府对公立医院投入不足的情况下，这会影响医治结核病人的积极性和医院发展。因此，政府也应通过测算，合理“补偿”医院的这部分损失，与单纯提高报销比例相比，这样的资金利用效率可能更高。

2015年，在与卫计委合作6年之后，盖茨基金会决定继续捐赠1.1亿人民币，与卫计委共同促进中国结核病的防治。一个国外的基金会都如此慷慨，政府更该想办法筹集资金，增加投入。更何况，一旦疫情卷土重来，那时防治结核病的政府支出可能比现在高十倍百倍不止。