肺结核基层诊疗指南(2018年)

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发表时间:2019-08-20 17:07

本文来源:选自《中华全科医师杂志, 2019,18(8) : 709-717.


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本指南涵盖概述、病因与机制、诊断与转诊、治疗、肺结核的管理与预防等内容,本文仅就诊断与转诊部分进行阐述,感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志2019年第八期进行全文阅读。


诊断与转诊


(一)诊断步骤

具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等),或伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上,或伴咯血、痰中带血),或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者,应考虑为肺结核可疑者,需进一步完善相关检查明确是否为肺结核。


(二)诊断依据与方法

1.临床表现:

(1)危险因素:有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史,生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素,以及婴幼儿、老年人、HIV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂使用、慢性基础疾病等导致免疫力低下的因素。


(2)症状:

①呼吸系统症状:咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻,干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时,痰增多,合并其他细菌感染时,痰可呈脓性。部分患者可有咯血,大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛,胸痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、中到大量胸腔积液的患者。


②全身症状:发热是最常见症状,多为午后潮热,中低热为主,少数可出现高热。部分患者有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性可有月经不调。


(3)体征:体征多寡不一,取决于病变性质及范围。病变范围较小时,可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,可有肺实变体征,如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当存在较大的空洞性病变时,可闻及支气管呼吸音。当存在较大范围纤维条索时,可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及啰音。结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征,气管支气管结核可有局限性干啰音,气管狭窄严重者可出现三凹征。


2.辅助检查:

(1)基层医疗机构:

①X线胸片检查:是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段,呈多态性,即浸润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可同时存在,病变密度不均匀、边缘较清楚和变化速度较慢,易形成空洞和传播灶。


②直接涂片抗酸杆菌镜检:是简单、快速、易行和较可靠的方法,但欠敏感,通常菌量≥104条/ml方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌,由于我国的非结核分枝杆菌感染并不多见,故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。


③结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST):用于判断是否存在结核菌感染,而非结核病。皮内注射结核菌纯蛋白衍生物5 IU,48~72 h观察皮肤硬结直径大小,≥5 mm作为阳性判断标准,10~14 mm为中度阳性,≥15 mm或局部水泡为强阳性。在我国,由于受到卡介苗接种的影响,在临床结核病诊断中TST阳性的价值低于阴性的价值。重症结核、免疫功能缺陷或抑制者合并结核病时,TST也可为阴性。


④胸水检查:存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液,单核细胞为主,胸水腺苷脱氨酶(ADA)常明显升高,通常≥40 U/L。


(2)结核病定点专科医院或综合医院:

①胸部CT:CT较普通X线胸片检查更敏感,能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变,并能清晰显示肺结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系以及纵隔淋巴结有无肿大。增强CT和支气管动脉CT有利于与肺癌等疾病的鉴别,同时可明确中量以上咯血的责任血管以指导支气管动脉栓塞术治疗中-大量咯血。


②结核菌培养:结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果,灵敏度高于涂片,常作为结核病诊断的"金标准"。但培养周期较长,一般为2~8周。培养阳性需行药物敏感性检测,以指导抗结核药物的选择和尽早发现耐药结核。


③支气管镜检查或其他病理组织学检查:支气管镜检查常应用于临床表现不典型的肺结核以及气管支气管结核的诊断,可以在病变部位钳取活体组织进行病理学检查和结核菌培养,同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培养以及核酸检测。外周病变性质不清者可进行经皮肺穿刺获得肺组织,考虑结核性胸膜炎者可进行内科胸腔镜获取胸膜进行病理组织学检查。


④结核菌核酸检测:以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可检测标本中结核菌的核酸。分子生物学检测比涂片、培养敏感,可选择WHO推荐在结核高负担国家使用的结核分枝杆菌及利福平耐药检测系统(Xpert MTB/RIF)、环介导等温扩增、恒温扩增、基因芯片等。


⑤γ-干扰素释放试验(IGRA)和结核抗体检测:IGRA是通过检测结核菌特异性抗原早期分泌抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)刺激T淋巴细胞所产生的γ-干扰素水平,进一步判断机体是否存在结核菌感染。IGRA结果不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响,在发达国家IGRA正逐渐取代TST试验作为潜伏性结核感染的首选检测方法。也可采集外周血清检测结核抗体。


(三)诊断标准与诊断流程

1.根据病史、影像学和结核菌检查结果可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。


(1)疑似病例:符合下列条件之一者为疑似病例:

①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童,同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或TST强阳性或IGRA阳性。


②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。


(2)临床诊断病例:符合下列条件之一者为临床诊断病例:

①痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。


②痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且TST强阳性。


③痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且结核抗体检查阳性。


④痰涂片3次阴性,胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变,且肺外组织病理检查证实为结核病变。


⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例,经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。


⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。


⑦单侧或双侧胸腔积液,胸水检查提示渗出液,胸水ADA明显升高,伴有TST阳性或IGRA阳性。


(3)确诊病例:符合下列条件之一者为确诊病例:

①痰涂片阳性性肺结核。符合下列3项之一者:


ⓐ2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。


ⓑ1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。


ⓒ1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

②仅培养阳性肺结核。同时符合下列2项者:


ⓐ痰涂片阴性。


ⓑ肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。


③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,分子生物学检测阳性(如PCR、Xpert MTB/RIF)。


④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。


2.若影像学表现不典型、结核菌检查阴性,无法确定是否为肺结核时,可进行以下检查:


(1)TST。


(2)IGRA、结核抗体检测。


(3)胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断时)。


(4)支气管镜检查(怀疑存在气管支气管结核或肿瘤者)。


(5)气管支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。


(四)鉴别诊断

1.肺炎:

主要与继发性肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大多起病急,伴发热、咳嗽、咳痰。X线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,l~2周左右阴影有明显吸收。


2.慢性阻塞性肺疾病:

多表现为慢性咳嗽、咳痰,少有咯血,冬季多发,急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍,胸部影像学检查有助于鉴别诊断。


3.支气管扩张:

慢性反复咳嗽、咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗,典型者可见卷发样改变,高分辨率CT发现扩张的支气管有助于确诊。


4.肺癌:

多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。X线胸片表现为病灶常呈分叶状,有毛刺、切迹。当癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰标本查脱落细胞和结核菌检查以及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。


5.肺脓肿:

多有高热、咳大量脓臭痰,X线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。


6.纵隔和肺门疾病:

原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见,胸内甲状腺多发生于右上纵隔,淋巴系统肿瘤多位于中纵隔,多见于青年人,症状多,结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影,多发生于前纵隔。


7.其他发热性疾病:

肺结核常有不同类型的发热,需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现,易与急性血行播散性肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热,有相对缓脉、皮肤玫瑰疹,血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急,常伴寒颤,弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期感染史,血培养可发现致病菌。急性血行播散性肺结核有发热、肝脾大,偶见类白血病反应或单核细胞异常增多,需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。


(五)转诊

在基层医疗卫生机构中初步诊断或怀疑肺结核的患者以及抗结核治疗过程中出现以下情况,需转诊至结核病定点医院或有收治结核病能力的综合医院:


1.紧急转诊建议:

(1)存在较严重的合并症或并发症:大气道狭窄有窒息风险者;短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者;发生大咯血、生命体征不稳定者。


(2)治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭:急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。


2.普通转诊建议:

(1)临床疑似肺结核者。


(2)直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。


(3)肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。


(4)抗肺结核治疗效果不佳者。


3.转诊流程与要求:

(1)门诊医生对具有咳嗽、咳痰2周(或2周以上)及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标注,按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报,完整详细地填写《肺结核病例登记报告卡》。同时填写《肺结核患者转诊单》,一式三联,患者一联,其余两联交防疫站进行登记报告,及时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有条件诊治结核病的综合医院进行确诊。


(2)遇有严重合并症或急重症肺结核患者,应转到县级以上医院的传染科或结核病科积极抢救,待病情稳定出院后再将患者及时转诊到县结核病防治所或结核病定点医院继续治疗管理。


(3)各医疗机构应每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对,了解转诊到位情况,尽力保证结核病的报告率达100%、转诊率达100%,转诊追踪总体到位率达85%以上。


(4)在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者,应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构确诊的肺结核患者,可在确诊机构治疗,或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。不具备诊断条件的医疗机构或诊断不明确时,应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。



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